Planos de saúde não podem limitar tratamento de TEA ao município do paciente

Planos de saúde não podem limitar tratamento de TEA ao município do paciente

Planos de saúde não podem limitar a cobertura de tratamentos para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) a estabelecimentos médicos localizados no município do paciente ou nos limítrofes. O plano terá que cobrir horas semanais de psicoterapia e fonoaudiologia com análise do comportamento aplicada

Com esse entendimento, a 4ª Vara Cível de Atibaia determinou que uma empresa do setor cubra integralmente o tratamento prescrito por um médico a uma criança com TEA, mesmo se o serviço tiver que ser prestado fora da rede credenciada. O juízo também condenou a operadora do plano a pagar indenização por dano moral de R$ 10 mil por falha na prestação de serviço. A decisão atendeu parcialmente aos pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedido de indenização, ajuizada pela família da criança contra a operadora.

A autora pleiteava indenização de R$ 40 mil. E pelo menos dez horas semanais de psicoterapia com análise do comportamento aplicada (ABA, na sigla em inglês), duas horas semanais de fonoaudiologia com ABA e uma hora semanal de psicopedagogia com ABA — esta última foi negada por fugir do escopo do contrato firmado entre as partes.

Em contrapartida, a ré argumentou que não houve negativa de prestação dos serviços solicitados, pois indicou profissionais da rede referenciada em municípios limítrofes. Alegou não ter a obrigação de credenciar profissionais em todos os municípios e evocou a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em sua decisão, o juiz José Augusto Nardy Marzagão considerou a perícia médica que confirmou a validade dos tratamentos prescritos e a necessidade da paciente recebê-los. O julgador, então, lembrou do enunciado 39.4 da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo:

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de terapias para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento em clínicas e estabelecimentos médicos situados no município do paciente ou em municípios limítrofes, desde que, em quaisquer dos casos, seja observada a distância máxima de 10 quilômetros, ressalvada especificidade da região de abrangência do plano, devidamente comprovada.

Tratando-se de relação de consumo, o julgador inverteu o ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990). A ré não apresentou provas que invalidassem a alegação da falha na prestação do serviço. Tampouco comprovou a existência de estabelecimentos credenciados no município ou em distância viável.

A obrigação valerá enquanto os tratamentos forem necessários e o plano de saúde não poderá limitar a quantidade de horas das terapias.

Fonte
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